KUASA UNTUK MENGURUS KLAIM ASURANSI KENDARAAN

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..

Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor ……….., dari Asuransi ……….., atas kendaraan ……….., warna ……….., nomor polisi ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..

Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..

No. KTP : ………..

Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan klaim asuransi atas hilangnya kendaraan milik Pemberi Kuasa yang dibuktikan dengan surat lapor kehilangan nomor ……….., yang diterbitkan oleh Kepolisian Republik Indonesia, Sektor ………..

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menghadap petugas yang berwenang, mengajukan klaim tersebut, menyerahkan bukti-bukti kehilangan, memberikan keterangan-keterangan, menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah, bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa                                                                                    Pemberi Kuasa

………..                                                                                                          ………...